Những vụ bê bối và sự cố khó tin trong hệ thống y tế Canada

Thứ Bảy, 26/12/2015, 13:15
Theo một nghiên cứu điều tra cách đây chục năm thì mỗi năm có đến hơn 20.000 người Canada tử vong do những "sự cố nguy hiểm" lẽ ra đã ngăn chặn được chỉ riêng trong hệ thống bệnh viện điều trị bệnh cấp tính!

Hiện nay, tỷ lệ những sai lầm trong ngành y tế Canada thậm chí còn cao hơn, bất chấp hàng triệu USD được chi cho ngành y tế nước này trong nỗ lực bảo đảm an toàn cho bệnh nhân.

Còn theo kết quả điều tra từ tờ National Post của Canada, những thiết bị y khoa gặp trục trặc gây ra hàng chục vụ tử vong và hàng trăm thương tổn nghiêm trọng cho bệnh nhân vào mỗi năm. Nhà điều tra Darrell Horn của Cơ quan Y tế Khu vực Winnipeg (WRHA) thuộc tỉnh Manitoba đã trải qua vài năm nghiên cứu về thế giới bí mật của những sai sót y khoa.

Luật tại một số tỉnh ở Canada ngăn cấm tiết lộ với công chúng về những sự cố nguy hiểm

Vào sáng sớm trước lễ Giáng sinh năm 2012, khi thức dậy bà Helen Church, 83 tuổi cảm thấy cơn đau nơi mắt phải nên gọi số 911. Vài tháng sau, một chuyên gia đặt thủy tinh thể nhân tạo cho bà Church. Kết quả: một con mắt của bà Church bây giờ không nhìn thấy được và cơn đau cứ tăng dần lên. Một bác sĩ chuyên khoa mắt khác phát hiện thủy tinh thể nhân tạo bị đặt sai vị trí gây xuất huyết chậm và áp lực mạnh lên mắt. Đây là lần thứ 2 bà Helen Church trở thành nạn nhân của sự sai sót đáng trách. Hai năm trước bà Church đến bệnh viện cắt bỏ buồng trứng do bị u nang. Nhưng thay vì cắt bỏ buồng trứng, bác sĩ lại đặt tấm lưới trong ổ bụng để chữa trị chứng sa ruột mà bà không hề mắc phải!

Cả hai tai nạn cho thấy những sai sót đáng trách trong hệ thống y tế của Canada nhưng giới chức y tế không hề có báo cáo chính thức về hàng loạt sự cố nguy hiểm chết người xảy ra mỗi năm ở nước này. Một người mẹ trẻ gặp vấn đề về tim sau khi y tá đưa nhầm thuốc tăng huyết áp thay vì thuốc chống buồn nôn sau ca sinh mổ. Một bệnh nhân khác bị ngưng tim do nhân viên lơ là khi chăm sóc hậu phẫu. Một phụ nữ cần phẫu thuật lần thứ 2 sau khi xét nghiệm X-quang cho thấy một chiếc đinh ốc từ dụng cụ y tế nằm lại trong bụng bệnh nhân sau ca mổ trước đó.

Nhà điều tra Darrell Horn về các sai lầm trong y khoa của WRHA.

Một bệnh nhân khác được phát hiện chỉ định tiến hành sinh thiết không cần thiết mà sau đó bác sĩ không hề có sự giải thích nào. Những vụ việc tắc trách như thế liên tục xảy ra và phần lớn không hề được báo cáo. Thực ra, luật tại một số tỉnh ở Canada ngăn cấm tiết lộ với công chúng về những sự cố nguy hiểm, thay vào đó là “khuyến khích” lập báo cáo nội bộ. Điều đó cho thấy ngành y tế Canada sợ bị kiện cáo hơn là rút kinh nghiệm để tránh những sai sót về sau.

Một nữ y tá giấu tên làm việc tại một bệnh viện tỉnh Ontario miền Đông Canada cho biết, bà từng làm việc với 2 bác sĩ phẫu thuật tay nghề kém cỏi đến mức "tôi thậm chí không muốn họ đụng đến con chó của tôi". Cách đây vài năm, bà làm đơn kiện nặc danh chống lại 2 bác sĩ này nhưng sau đó vẫn không có thay đổi gì mấy. Nữ y tá thừa nhận: "Chúng tôi buộc phải nhắm mắt làm ngơ. Họ nói dối quá nhiều và cũng che đậy rất nhiều".

Tiến sĩ Rob Robson, cựu lãnh đạo bộ phận an toàn bệnh nhân của WRHA.

Nguy cơ do che giấu thông tin đã dẫn đến bi kịch vào năm 1997, bệnh nhi Kristine Walker 7 tuổi phải mất mạng oan uổng. Các bác sĩ Bệnh viện Nhi British Columbia ở Vancouver đã tiêm nhầm vincristin vào ống tủy sống thay vì vào tĩnh mạch của bệnh nhi mắc bệnh bạch cầu. Theo tài liệu y khoa, tiêm vincristin vào ống tủy sống sẽ gây tổn hại thần kinh nghiêm trọng dẫn đến tử vong. Hậu quả là bé Kristine bị liệt và chết 2 tuần sau đó. Sau cái chết thương tâm của Kristine, bệnh viện phát hiện có ít nhất 3 tai nạn tương tự đã xảy ra tại các tỉnh khác của Canada vào những năm trước đó.

Giám đốc bệnh viện nhi, bà Lynda Cranston bày tỏ sự thất vọng về sự bưng bít thông tin các sự cố y khoa ở Canada: "Chúng ta không thể học hỏi những sai lầm của chính chúng ta, mà cũng không có cơ may học hỏi từ các đồng nghiệp khác". Năm 2012, Viện Nghiên cứu An toàn Dược phẩm Canada (ISMP) bày tỏ "mối lo ngại" sau khi phát hiện có chưa đến 60% hệ thống bệnh viện nước này dán nhãn cảnh báo phản ứng nguy hiểm trên ống vincristin - 1 trong 3 biện pháp an toàn đối với loại thuốc tiêm này.

Trên thực tế, không ai biết chính xác con số những sự cố sai lầm chết người trong y khoa ở Canada. Con số tương đối được đưa ra từ kết quả cuộc nghiên cứu năm 2004 của Ross Baker ở Đại học Toronto và Peter Norton ở Đại học Calgary - nay được gọi là số liệu nghiên cứu Baker-Norton. Hai nhà nghiên cứu tìm thấy trong khoảng từ 9.000 đến 23.000 người tử vong mỗi năm do sự bất cẩn và sai sót có thể ngăn chặn được trong y khoa. Và 8 năm sau, một nghiên cứu tương tự đối với các bệnh nhi phát hiện 9,2% là nạn nhân của sự tắc trách của bệnh viện. Ngày nay, những con số đó có thể tăng lên nhiều.

Monique Chisholm và con trai Cullan, ngày 12-12-2014.

Hugh MacLeod, Giám đốc điều hành Viện An toàn Bệnh nhân Canada (CPSI), đánh giá: "Cùng với tốc độ phát triển, sự gia tăng của công nghệ mới, thuốc mới, phương pháp điều trị mới… khả năng xảy ra tai nạn cũng tăng theo". Cộng thêm với các bệnh nhân khoa tâm thần và khoa sản, bệnh nhân trong các khu an dưỡng và bệnh viện chăm sóc bệnh mạn tính - không một cơ sở nào trong số này là đối tượng trong hai cuộc nghiên cứu nói trên.

Monique Chisholm xem bệnh tật của cậu con trai Cullan là "sản phẩm" của một trong hàng ngàn vụ sai sót ngành y. Cách đây 4 năm, khi chuẩn bị sinh con tại một bệnh viện ở Antigonish, tỉnh Nova Scotia, Canada, khám tim thai cho thấy "bằng chứng rõ ràng" đứa bé bị chứng thiếu oxy trong mô rất nguy hiểm. Tuy nhiên, các y tá nằm dưới sự giám sát của một chuyên gia khoa sản vẫn tiếp tục sử dụng Pitocin, một loại thuốc kích sản bất chấp các dấu hiệu nguy hiểm cho thấy thai nhi cần được sinh mổ.

Cuối cùng, sản phụ được chỉ định sinh hút và sau đó mọi người mới phát hiện dây rốn quấn quanh cổ của em bé gây tổn hại não trầm trọng. Ngày nay, bé Cullan phải sống với chứng liệt não. Bé phải được giám sát thường xuyên, không tự ăn được, không nói chuyện được và phải gắn mình với chiếc xe lăn.

Giới chức ngành y chỉ mãi tranh cãi và… giấu giếm

Một vài sự bất cẩn trong ngành y tương tự như trường hợp của Monique Chisholm hiện đã được công bố. Thế nhưng, 4 tỉnh của Canada - bao gồm: Alberta, New Brunswick, Newfoundland và Prince Edward Island - hoàn toàn không công bố sự cố nào. Nhà điều tra Darrell Horn của WRHA cho rằng: trách nhiệm báo cáo những sai sót và những bài học từ chúng là cách tốt nhất để giáo dục đội ngũ nhân viên y tế. CPSI đã cho thành lập một chương trình cảnh báo toàn cầu, song chỉ có 2 tổ chức ở Canada hưởng ứng - đó là WRHA và ISMP. Sở Y tế vùng Calgary của tỉnh Alberta (AHS) đang thương lượng để cung cấp sự cảnh báo cho bệnh nhân và đây là trường hợp "hiếm hoi".

Ngoài ra, không một địa phương nào trong 9 tỉnh còn lại của Canada chịu tiết lộ chi tiết về những sự cố y khoa cho cuộc điều tra của tờ National Post, với nhiều lý do là không thu thập thông tin đầy đủ! Trong khi đó, tỉnh Prince Edward Island yêu cầu phải có lệnh của tòa án.

Chụp X-quang cho thấy một cây kéo bị bác sĩ bỏ quên trong cơ thể bệnh nhân sau phẫu thuật.

Cũng không một tỉnh nào chịu cung cấp thông tin về một số nguy hiểm trong ngành y cho các tổ chức y tế nằm bên ngoài ranh giới địa phương. Ví dụ, do nghe nhạc trong phòng mổ mà một nữ y tá đã nghe không rõ chỉ thị của bác sĩ và hậu quả là đặt stent (dạng khung lưới kim loại hình ống lưu lại vĩnh viễn thành mạch để giữ cho mạch luôn được thông) sai kích thước vào động mạch vành của bệnh nhân. 

Cô Rupinder Pannu, sai sót của y bác sĩ đã gây ra cho cô là rất nghiêm trọng. Khi cô sinh mổ tại Trung tâm Y tế Trillium ở Mississauga, tỉnh Ontario, vào tháng 7-2008 thì có một "vật thể lạ" “tạm trú” trong bụng mà cô không hề hay biết. Pannu kể: "Tuần thứ 2 sau khi rời bệnh viện, tôi bắt đầu ngửi thấy mùi hôi bốc ra từ cơ thể mình".

Mùi khó chịu này phát sinh từ miếng gạc bị bác sĩ bỏ quên trong bụng cô khi sinh mổ. Sau nhiều tuần chịu đựng đau đớn, Pannu mới đi xét nghiệm và phát hiện miếng gạc bị bỏ quên. Sau sự cố, bác sĩ Dalip Bhangu trực tiếp thực hiện ca sinh mổ cho Pannu và ban lãnh đạo bệnh viện chỉ xin lỗi mà không hề bồi thường khoản tiền nào cả. Bỏ quên dụng cụ trong bụng bệnh nhân sau khi mổ là một trong những sai sót khá phổ biến ở nhiều bệnh viện trên thế giới - sau sự cố mổ sai bộ phận cơ thể!

Một số tổ chức quốc gia của Canada thu thập dữ liệu giúp minh họa những sai sót trong y khoa. Ví dụ như Viện Thông tin Y tế Canada (CIHI) báo cáo các số liệu thống kê bao gồm: các tỷ lệ nhiễm trùng trong bệnh viện, các sự cố gây nguy hại cho bệnh nhân, tử vong sau cuộc đại phẫu và những trường hợp buộc phải tái phẫu thuật.

Nghe nhạc trong phòng mổ dễ dẫn đến những sai sót chết người.

Tuy nhiên, các chuyên gia vẫn đang tranh cãi về tính xác thực của những con số do CIHI cung cấp. CIHI cũng có cơ sở dữ liệu về phản ứng thuốc nguy hiểm nhưng nó được lập nhằm mục đích xác định tác dụng phụ của thuốc hơn là giúp phòng tránh tai nạn trong điều trị. Một thông tin mà tờ National Post có được từ CIHI cho biết họ nhận được khoảng 10.000 báo cáo một năm về các tai nạn nghi ngờ do thiết bị y tế gây ra - trong đó 1.000 trường hợp bị tổn thương nghiêm trọng và 95 vụ gây chết người. Darrell Horn cho biết được thông tin từ cơ sở dữ liệu của chính quyền Anh nhiều hơn từ các nguồn ở Canada.

Tại sao nhân viên y tế không muốn tiết lộ những sai lầm trong nghề nghiệp? Tiến sĩ Rob Robson - lãnh đạo bộ phận an toàn bệnh nhân của WRHA trong suốt 7 năm - cho rằng, đơn giản là họ sợ bị trừng phạt.

Nữ y tá Andy Summers, làm việc đã 20 năm trong phòng cấp cứu một bệnh viện ở Toronto, thừa nhận nhân viên ngành y không dám nói ra sự thật vì sợ bị cấp trên trù dập. Ngày nay, bà Helen Church - cựu quan chức dịch vụ tài chính đa quốc gia American Express (Amex) của Mỹ - phải lắp mắt giả và điều đó đã tước đi thú vui chơi golf một tuần 4 lần của bà. Còn việc đau đớn do vụ mổ cắt bỏ buồng trứng do u nang thì không bao giờ được chữa khỏi và bà cứ bị hành hạ mỗi đêm…

Thiên Minh (tổng hợp)
.
.