ECMO và những cuộc hồi sinh kỳ diệu

Những người may mắn đầu tiên

Khoa ICU cũng thường được ví như "ga cuối cùng" trong cuộc hành trình của cả bệnh nhân và bác sĩ để giành giật lại sự sống. Những phương pháp tối ưu nhất trong y khoa nói chung và hồi sức cấp cứu nói riêng sẽ được áp dụng cho bệnh nhân nơi này. Nhưng nhiều lúc, sự nỗ lực không thôi chưa phải là tất cả. Bởi vậy, cho tới khi gặp lại những bệnh nhân ECMO trở lại tái khám trong thần thái hoàn toàn khỏe mạnh, làm việc, hòa nhập cuộc sống bình thường, quả thực, với người bác sĩ, không điều gì làm họ hạnh phúc bằng!

Có rất nhiều trường hợp điển hình thành công từ kỹ thuật ECMO tại BV Chợ Rẫy. Như trường hợp bệnh nhân N.V.B. (24 tuổi, ngụ tại Long An, bị tai nạn giao thông). Bệnh nhân N.V.B. được đưa tới BV Chợ Rẫy vào ngày 24/9/2014 với tình trạng gãy xương đùi, gãy 2 xương cẳng chân trái và xương cẳng tay trái, kèm theo dập phổi, gây tràn khí máu màng phổi trái. Bệnh nhân đã được đưa vào điều trị tại Khoa Chấn thương chỉnh hình, nhưng đột ngột bị biến chứng do dập phổi gây suy hô hấp cấp, tình trạng tiến triển rất nặng với việc ngưng hô hấp tuần hoàn.

Sau hội chẩn, bệnh nhân nhanh chóng được chuyển đến Khoa ICU, được chỉ định chạy ECMO theo phương thức V-V ECMO - hỗ trợ hô hấp là chính (lấy máu ra từ tĩnh mạch, được oxy hóa và  trả về cơ thể bệnh nhân qua đường tĩnh mạch). Sau 23 ngày được "chạy" ECMO liên tục, bệnh nhân bình phục dần và được cai máy ECMO, tiếp theo là cai máy thở. Ngày 17/11, bệnh nhân N.V.B đã được xuất viện trong niềm vui khôn tả của gia đình.

Món quà "sự sống" dành cho một trong 20 bệnh nhân được chạy ECMO thành công tại BV Chợ Rẫy.

Ngày 28/2/2015, Khoa ICU tiếp nhận bệnh nhân nữ N.T.A (34 tuổi, công nhân  nquận Tân Bình, bị "viêm cơ tim do virút, choáng tim nặng". Chị A được hỗ trợ bằng máy thở, vài giờ sau lại thêm tình trạng tim rối loạn nhịp nguy hiểm. Các bác sĩ đã phải thực hiện shock điện chuyển nhịp tim 20 lần cho bệnh nhân. Sau đó đưa vào chạy ECMO theo phương thức V-A ECMO (rút máu từ tĩnh mạch, chạy qua máy ECMO, và được đưa trở lại cơ thể qua động mạch). Sau 7 ngày "chạy" ECMO, ngày 11/4, bệnh nhân đã được xuất viện về nhà.

Gần đây nhất, một bệnh nhân vừa được cứu sống nhờ "chạy" máy ECMO tại khoa này là chị V.H.H. (23 tuổi, ngụ tại huyện Tri Tôn, An Giang) bị viêm phổi do virút. Ngày 23/3, khi nhập viện Chợ Rẫy bệnh nhân trong tình trạng viêm phổi nặng và N.V.B. đang mang thai 36 tuần.

Trước hết, các phẫu thuật viên của BV Chợ Rẫy đã tiến hành mổ "bắt" con, chấm dứt thai kỳ sớm cho bệnh nhân. Một bé gái được ra đời an toàn, nặng 2,6 kg. Sau đó, chị H. tiếp tục được đưa vào chạy máy ECMO, với chỉ định nhằm đưa bệnh nhân thoát khỏi tình trạng đã suy hô hấp cấp nặng.

Ngày 5/5/2015, tức là sau 35 ngày được chạy máy, được thay 3 màng lọc liên tục, sự sống đã trở lại hoàn toàn với bệnh nhân V.H.H. Ngày 20/5 vừa qua chị H. đã được cai máy ECMO, cai máy thở và đang được theo dõi tại khoa ICU.

ECMO - giải pháp "tối ưu" trong Hồi sức tích cực

ECMO đã được giới chuyên gia đánh giá là kỹ thuật cao cấp nhất trong hồi sức cấp cứu tích cực hiện nay. Song, cũng là một kỹ thuật phức tạp, khó triển khai. BS Tiển chia sẻ, để có được thành quả, xác suất 100% thành công trên tổng số 20 ca đã được thực hiện, đòi hỏi sự nỗ lực, cố gắng rất lớn của các y bác sĩ gồm nhiều chuyên khoa: Hồi sức, Phẫu thuật, Gây mê, Chẩn đoán hình ảnh,... mà Trưởng nhóm - chủ nhiệm đề tài là TS - BS Phạm Thị Ngọc Thảo, Phó giám đốc bệnh viện. Sự chuẩn bị được triển khai từ năm 2010, với việc đưa từng nhóm nhân sự từ các chuyên khoa đi học kỹ thuật ECMO ở nhiều nước như: Đức, Hàn Quốc...

Theo BS Trương Dương Tiển, thiết bị chủ đạo của kỹ thuật này là chiếc màng oxy, hay còn gọi là màng nhân tạo. Nguyên lý hoạt động của nó là: rút máu từ bệnh nhân, thực hiện oxy hóa (gắn kết oxy với máu tại màng), sau đó trả lại máu về cơ thể.

Bệnh nhân được điều trị kỹ thuật ECMO mới đây nhất tại Khoa ICU BV Chợ Rẫy, vẫn đang được chăm sóc, theo dõi.

Chức năng hoạt động do đó cũng được ví như một lá phổi nhân tạo cho người bệnh. Nhưng, tùy theo bệnh lý của bệnh nhân mà bác sĩ sẽ chỉ định bệnh nhân được "chạy" ECMO theo 2 phương thức: Rút máu từ tĩnh mạch, trả về động mạch, được gọi là tĩnh - động mạch (V-A ECMO). Chỉ định cho các trường hợp: viêm cơ tim cấp, suy tim cấp, hỗ trợ cho bệnh nhân sau phẫu thuật bắc cầu động mạch vành; suy tim nhưng đã "trơ" với các biện pháp điều trị nội khoa.       

Nhóm chỉ định thứ 2: Rút máu từ tĩnh mạch về tĩnh mạch (V - V ECMO). Có chỉ định này khi bệnh nhân bị rơi vào tình trạng "hội chứng nguy ngập hô hấp cấp". Từ nhiều nguyên nhân: viêm phổi (do virút; vi khuẩn, hoặc do viêm phổi hít); cũng có thể do trường hợp ngạt nước, sốc thuốc, sốc phản vệ… bởi gây cho bệnh nhân nhanh chóng rơi vào tình trạng suy hô hấp cấp nặng, việc đặt nội khí quản, thở máy nhằm cải thiện ôxy hóa máu không còn mang lại hiệu quả. Khi ấy, nếu kết quả hội chẩn xác định bệnh nhân đủ điều kiện "chạy" máy ECMO (tim, phổi còn khả năng hồi phục) thì phương pháp này sẽ được coi là liệu pháp cuối cùng.

Nhấn mạnh việc "hội chẩn" liên chuyên khoa, BS Tiển cũng muốn lưu ý rằng, không phải bệnh nhân nào bị hội chứng nguy ngập hô hấp cấp cũng cho chỉ định này. Có những trường hợp bệnh nhân quá lớn tuổi, mắc bệnh xơ gan tiến triển, ung thư giai đoạn cuối... không trong diện tim, phổi còn khả năng hồi phục thì cũng không thể áp dụng.

BS Trương Dương Tiển trình bày về nguyên lý hoạt động của kỹ thuật ECMO.

Vì sao lại gọi ECMO là kỹ thuật "tối cao" trong hồi sức cấp cứu? Nằm ở rất nhiều yếu tố. Trong đó yếu tố đồng bộ đóng vai trò quan trọng, xuyên suốt. Từ việc đặt ống cho tới theo dõi bệnh nhân tùy từng trường hợp mà ứng phó tình huống kịp thời. Xử lý không được, bệnh nhân sẽ tử vong. Khi tiến hành chỉ định ECMO phải hội chẩn liên chuyên khoa.

Chẳng hạn như để có được chẩn đoán "viêm cơ tim" mà áp dụng ECMO thì nhất thiết phải hội chẩn với Khoa Tim mạch; hội chẩn với Khoa Phẫu thuật tim để chống chỉ định với những ca không thể đặt ống truyền, rút máu; hội chẩn với Khoa Chẩn đoán hình ảnh để đo được kích thước ống đặt vào mạch máu bệnh nhân, kích cỡ ống phù hợp. Ống bé quá lấy máu ra không đủ, ống lớn quá sẽ gây nguy cơ tổn thương mạch máu bệnh nhân…

Khi thực hiện kỹ thuật đặt ống vào cơ thể bệnh nhân để lấy máu ra đòi hỏi người làm phải kiên trì, khéo tay. Sự chính xác là bắt buộc với người phẫu thuật viên khi thao tác kỹ thuật đặt ống vào cơ thể, tính mạng của bệnh nhân nằm trong tay phẫu thuật viên ngay giờ phút này.

Cũng vì yếu tố đồng bộ, nên ngay khi có bệnh nhân được chỉ định chạy ECMO, các bác sĩ liên quan đều phải có mặt sau 30 phút. Hội chẩn chính xác bệnh lý bệnh nhân. Hiểu kỹ nguyên lý mà áp dụng. Có khi phía trên ngực bệnh nhân vừa phải thực hiện đánh shock điện tim, phía dưới cơ thể bệnh nhân được thực hiện song song đặt ống vào cơ thể. Khi ấy nhịp tim có đập loạn xạ một chút vẫn làm kịp, vì khi ECMO hoạt động, nó sẽ thay cho trái tim đang bị tổn thương, thay chức năng co bóp của quả tim, đẩy máu ra kết hợp với oxy, trả về cơ thể bệnh nhân. Qua được "cửa ải" này, là bệnh nhân sống!

Hệ thống máy ECMO đặt tại khoa ICU bệnh viện Chợ Rẫy.

BS Tiển kể, ca đầu tiên vào ngày 20/6/2011 với anh chắc chắn không thể nào quên. Là một bệnh nhân nam, 17 tuổi, Việt Kiều Mỹ, bị viêm cơ tim cấp. Khi nhập khoa, tim bệnh nhân đã bị "trơ" với những phương pháp thông thường, phải dùng một dụng cụ thay thế cho trái tim trong thời gian khá dài. Nhờ chạy ECMO ở Khoa ICU Chợ Rẫy mà đã được cứu sống, và sau đó được đưa sang Singapore ghép tim.

Hay như với ca thứ 2 là một nữ bệnh nhân người Trung Quốc, trong quá trình đi du lịch tại Đà Lạt, không may bị tai nạn giao thông, bệnh nhân bị gãy xương nhiều nơi trên cơ thể, vỡ gan, vỡ lách, dập phổi… gần như đã hết hy vọng sống. Khi áp dụng kỹ thuật ECMO cho bệnh nhân, đòi hỏi ngoài việc đặt 1 ống rút máu ra, 1 ống đưa máu vào cơ thể bệnh nhân, còn cần đặt thêm 1 ống nuôi máu 2 chân, tránh gây hoại tử 2 chân cho bệnh nhân này…

Việc theo dõi chạy máy là không thể sai sót. Việc tính toán, đưa ra được thông số đặt trên máy, lưu lượng lấy ra bao nhiêu lít máu, trả về bao nhiêu trên từng bệnh nhân của người bác sĩ, là rất quan trọng. "Kỹ năng đặt ống trong ECMO có thể học trong 1-2 bài, nhưng kỹ thuật đặt các thông số trên máy phù hợp có khi phải học cả đời. Bác sĩ trực có khi phải ngồi theo dõi bệnh nhân suốt đêm" - BS Tiển cho biết.

Theo chúng tôi được biết, mỗi máy ECMO giá trị hơn 1 tỉ đồng thì việc trang bị không phải khó đối với các bệnh viện, nhưng vấn đề chính là các bác sĩ sử dụng kỹ thuật này đòi hỏi phải có kinh nghiệm và việc triển khai phải thực hiện đồng bộ.

BS Tiển cũng vui mừng cho biết, kể từ khi chính thức được Bộ Y tế cho phép đươc triển khai, từ 2011 cho tới nay, tại TP HCM, BV Chợ Rẫy là nơi đầu tiên được đặt một máy ECMO tại Khoa ICU điều trị cho bệnh nhân. Thời gian tới, bệnh viện có hướng đào tạo thêm cho hệ thống nhân sự, để sau điều trị bệnh lý viêm cơ tim, suy tim, suy hô hấp cấp, ECMO sẽ được ứng dụng hỗ trợ bệnh lý sau phẫu thuật mạch vành. Bệnh viện cũng có hướng trang bị thêm từ 1-2 máy ECMO, đặt tại Khoa Phẫu thuật tim, Khoa Cấp cứu để khi có bệnh nhân, không cần phải điều máy từ Khoa ICU tới.

Và điều đáng nể là tỉ lệ thành công trong kỹ thuật ECMO được Y văn ghi nhận là 75% đã sống sót nhờ phương pháp tĩnh - tĩnh mạch và 67% với phương pháp tĩnh - động mạch. Riêng với 20 ca ECMO tại BV Chợ Rẫy thời gian vừa qua, với xác suất 100% an toàn, thành công, thì đó là sự kết hợp hoàn hảo của kỹ thuật y khoa phát triển thành kỹ năng, cùng những nỗ lực đáng trân trọng của các bác sĩ nơi đây, của những trái tim biết đồng cảm.

Được biết, chi phí mua một màng lọc cho kỹ thuật ECMO cùng thiết bị đi kèm vào khoảng 85 triệu đồng (màng lọc có tác dụng trong 14 ngày sử dụng liên tục), nhưng hiện tại bảo hiểm y tế chưa thể chi trả, song với những hiệu quả được ghi nhận  của ECMO với bệnh nhân, các bác sĩ hy vọng, đề xuất BHYT hỗ trợ chi trả cho bệnh nhân ECMO trong tương lai sẽ được quan tâm.