Bảo hiểm Y tế: Có lợi sao dân cứ hững hờ?

Thứ Ba, 01/09/2009, 13:25
Theo bà Tống Thị Song Hương, Vụ trưởng Vụ Bảo hiểm y tế (BHYT), Bộ Y tế, trong số 12 triệu lao động phải đóng BHYT hiện nay, chỉ có khoảng 60% chấp hành nghiêm túc. Còn lại là bỏ bễ, "lãng quên"... Còn một thống kê khác cho thấy, qua 15 năm thực hiện chính sách BHYT (từ năm 1992 đến 2007), tính tổng thể số người tham gia chỉ đạt 42% dân số cả nước.

Vậy vì sao lại có một khoảng trống lớn như vậy trong tham gia BHYT mặc dù quyền lợi từ việc tham gia BHYT không nhỏ, chưa nói đến đó còn là trách nhiệm, nghĩa vụ của một số đối tượng nhất định trong xã hội?

Bội chi ngày càng lớn

Theo quy định hiện hành về BHYT có 2 thành phần tự nguyện và bắt buộc tham gia BHYT. Trong đó diện bắt buộc 25 đối tượng và được chia thành 3 nhóm: người lao động (cách gọi chung của người sử dụng lao động và người lao động); đối tượng hưu trí, nghỉ mất sức lao động và thành phần có công với cách mạng...

Tùy theo từng đối tượng, hình thức nộp BHYT sẽ khác nhau. Với người lao động, người sử dụng lao động phải nộp 1/3 số tiền tham gia BHYT. Còn lại 2/3 do người lao động nộp. Người hưu trí, nghỉ mất sức lao động, BHYT sẽ do Quỹ Bảo hiểm xã hội đóng. Và những đối tượng có công với cách mạng, chính sách... BHYT do ngân sách Nhà nước bảo đảm 100%.

Như một thống kê cho thấy chỉ có 10,5 triệu người lao động nộp quỹ BHYT trong khi thực tế số lượng lao động phải tham gia gấp đôi con số ấy. Thế cho nên, từ nguyên nhân ấy đã dẫn đến một thực tế đáng buồn theo thời gian, số tiền bội chi về BHYT ngày càng tăng với con số khổng lồ: như năm 2006, "âm" 1.260 tỉ đồng; năm 2007, 2008 bội chi  khoảng 1.500 tỉ đồng.

Cũng cần phải nói thêm về mục đích, khi tham gia BHYT, người lao động không chỉ chăm sóc bảo vệ sức khỏe cho cá nhân mình mà còn chia sẻ, gánh vác cùng với cộng đồng về lĩnh vực này. Vì đây, theo xác định của Nhà nước cùng các cơ quan hữu trách là chính sách an sinh xã hội. Và khi đã là chính sách an sinh xã hội thì mọi đối tượng, thành phần phải thực hiện như một nghĩa vụ, trách nhiệm.

Và nói một cách công bằng hơn nữa, thì số tiền mà mỗi người tham gia đóng góp vào Quỹ BHYT, chỉ là chi trả một phần viện phí trong trường hợp phải đi bệnh viện. Còn đâu Nhà nước vẫn bao cấp. Vậy đâu là nguyên nhân dẫn đến tình trạng nhiều người không thực hiện trách nhiệm tham gia BHYT?

Chỉ tại "Khung viện phí"?

Sau một thời gian dài tìm hiểu và nghiên cứu, bà Tống Thị Song Hương đã đúc kết một số nguyên nhân chính để dẫn đến khoảng trống lớn trong thực hiện quy định về BHYT  ấy là: do thiếu hiểu biết từ phía người lao động và cả người sử dụng lao động, trốn tránh trách nhiệm của một số người sử dụng lao động vì sợ "thâm hụt" vào ngân sách của doanh nghiệp khi đóng BHYT cho lao động của họ...

Tuy nhiên, nguyên nhân quan trọng hơn cả và mang tính "tiên quyết" trong việc không thực hiện nghĩa vụ, trách nhiệm tham gia BHYT như bà Hương khẳng định một cách mạnh mẽ là quyền lợi của  người tham gia BHYT chưa có sự phân biệt rõ ràng so với những người không tham gia.

Và khi chưa có quyền lợi khác biệt tất yếu nảy sinh tâm lý ở người tham gia BHYT: "Tội gì phải nộp một khoản tiền mỗi tháng trong khi so với những người không nộp BHYT, quyền lợi hơn gì nhiều đâu". Vì số tiền người tham gia BHYT được thanh toán so với số tiền mà người không tham gia BHYT phải thanh toán trong khám chữa bệnh gần như nhau.

Bà Hương đánh giá: "Xuất phát của tình trạng không ranh giới này đáng tiếc bắt đầu chính từ căn nguyên "Khung giá một phần viện phí" do Nhà nước quy định. Khung giá ấy lại được áp dụng chung cho mọi đối tượng và được định "chuẩn" theo thời giá từ cách đây 15 năm trong khi trong khoảng thời gian ấy giá, lương, tiền... "con tạo xoay vần" không biết đã bao lần.

Bởi vậy, không phải vô lý khi một số người không tham gia BHYT. Cụ thể, "Khung một phần viện phí" quy định: Khám lâm sàng chung và  chuyên khoa, nếu khám ở bệnh viện hạng 1 chi phí từ 2.000 - 3.000 đồng; bệnh viện hạng 2: từ 1.500-3.000 đồng, hạng 3: 1.000-2.000 đồng. Còn nằm viện thì tiền giường sẽ là 12.000-18.000 đồng/giường nếu ở bệnh viện hạng 1, bệnh viện hạng 2: 8.000- 12.000 đồng/giường...

Trong trường hợp khám bệnh theo yêu cầu (chọn thầy thuốc), mỗi lần khám bệnh nhân phải thanh toán 10.000 - 30.000 đồng khi ở bệnh viện hạng 1. Ở bệnh viện hạng 2 hoặc 3 thì sẽ là 10.000-20.000 đồng. Dựa trên khung giá này, những đối tượng tham gia BHYT được thanh toán  từ 80-95%... tùy theo từng đối tượng. Còn đối tượng không tham gia BHYT phải thanh toán cả theo giá khung.

Như vậy độ chênh hay nói cách khác là quyền lợi của người tham gia và không tham gia BHYT không có khoảng cách lớn (ngoại trừ những đối tượng bệnh trọng như chạy thận nhân tạo, ung thư phải sử dụng thuốc đặc trị liên tục và nằm viện liên miên thì mới thấy lợi ích này).

Trong khi chưa nói đến, để thanh toán viện phí theo hình  thức BHYT phải tuân theo thủ tục nhất định: xuất trình chứng minh nhân dân, thẻ bảo hiểm, giấy chuyển viện, giới thiệu... trong trường hợp chuyển viện.

Lại còn sự phân biệt đối xử với bệnh nhân có thẻ bảo hiểm của các bác sĩ, y tá. Nhân đây cũng phải đề cập về vấn đề này, bất kỳ ai chứng kiến cảnh bệnh nhân có BHYT đi khám chữa bệnh cũng đều tủi thân thay cho họ. Dù bất kể lứa tuổi nào, họ cũng được đón nhận với thái độ thờ ơ, lạnh lùng có khi là nạt nộ của người khám chữa bệnh.

Cho nên vì tất cả những nguyên nhân ấy mà quỹ BHYT đang thiếu hụt một khoản lớn của ngay những người có trách nhiệm, nghĩa vụ tham gia. Không chỉ những nguyên nhân trên đây mà một số căn nguyên khác cũng khiến cho những người thuộc diện phải tham gia BHYT không hào hứng thực hiện nghĩa vụ.

Như Luật BHYT quy định Quỹ BHYT thanh toán 95% cho người nghèo, người cận nghèo chỉ được thanh toán 80%. Nhiều người dân cho rằng trong khi khoảng cách giữa hai đối tượng này không lớn mà sự thanh toán của Nhà nước cho từng đối tượng lại cách biệt như vậy thì chưa công bằng, hợp lý.

Vì đối tượng cận nghèo chỉ được tính thu nhập bình quân đầu người mỗi tháng hơn 130% so với thu nhập bình quân của người nghèo ("chuẩn" nghèo quy định thu nhập bình quân mỗi tháng mỗi người là 200.000 đồng đối với khu vực nông thôn, 260.000 đồng ở khu vực thành thị). Hay Luật BHYT chưa công bằng ở chỗ với những đối tượng tự nguyện nộp BHYT, dù tham gia ở mức độ khác nhau nhưng quyền lợi lại được hưởng như nhau(?). 

Hoặc có quy định: chỉ thanh toán cho những người có thẻ bảo hiểm. Vậy với những đối tượng như trẻ sơ sinh, nhất là  trẻ vừa mới sinh ra vài ngày chưa có giấy khai sinh thì làm sao có thẻ BHYT để thanh toán. Bà Hương giải thích: với đối tượng trẻ em dưới 6 tuổi khi khám chữa bệnh thì được miễn phí hoàn toàn. Nếu với trẻ sơ sinh, thay vì xuất trình giấy khai sinh có thể trình giấy chứng sinh, thậm chí chỉ cần lấy xác nhận của bác sĩ, cán bộ quản lý bảo hiểm ở bệnh viện đó thì sẽ được thanh toán theo bảo hiểm.

Lúng túng cơ chế quản lý

Chế tài cũng là một phương thức quan trọng để răn đe cũng như quản lý việc thực hiện tham gia BHYT. Thế nhưng bà Hương cho biết trong sự đáng tiếc: trước khi ban hành Luật BHYT vào ngày 1/7/2009, ban dự thảo Luật gồm nhiều thành phần: bảo hiểm, Bộ Y tế, Tài chính... đã 3 tuần liên tiếp họp bàn, thảo luận mà chưa thể đề ra các hình thức chế tài.

Ngay cả phương thức kiểm tra công tác tham gia BHYT tại các cơ quan, doanh nghiệp cũng rất khó khăn do chồng chéo giữa các cơ quan chức năng. Để không còn khoảng trống trong quỹ BHYT cũng như  cải thiện lĩnh vực rất phức tạp và còn nhiều khó khăn này nhằm tiến tới chủ trương BHYT là của toàn dân, bà Hương nhấn mạnh: "Là một chính sách an sinh xã hội cho nên phải nhiều ngành, nhiều cấp như bảo hiểm, y tế, tài chính... chung tay phối hợp một cách đồng bộ mới có thể giải quyết được những "vấn đề" của BHYT. Đồng thời với các biện pháp ấy phải tuyên truyền, giải thích rõ quyền lợi của người tham gia BHYT thì mới khuyến khích, yêu cầu được họ chấp hành việc thực hiện tham gia BHYT". 

Mặc dù xác định rõ phương hướng giải quyết như vậy, song cụ thể phương hướng ấy ra sao và triển khai như thế nào thì hiện nay các cơ quan hữu trách vẫn còn lúng túng, chưa tìm ra giải đáp thống nhất.

Và khi chưa tìm ra giải pháp thống nhất thì tình trạng Nhà nước bội chi Quỹ BHYT và người dân  tự chối bỏ quyền lợi của mình bằng hình thức không tham gia BHYT chắc chắn còn tồn tại dài dài... Chung quy, lỗ hổng lớn trong BHYT đều "tại cả đôi bên".

Quyền lợi của người dân khi tham gia BHYT

Quỹ BHYT sẽ chi trả những khoản: khám chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con; khám bệnh để sàng lọc, chẩn đoán sớm một số bệnh. Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyệnlên tuyến trên đối với một số đối tượng nhất định như diện chính sách, hưu trí... Được hưởng một số danh mục thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị y tế... (Điều 21 của Luật BHYT).

Người tham gia BHYT khi đi khám chữa bệnh theo đúng quy định, quy trình sẽ được thanh toán đúng theo các mức đã quy định cho từng đối tượng.

Ví dụ, thanh toán 100% khám chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã. Thanh toán 100% cho đối tượng chính sách... 80% cho các đối tượng lao động tham gia BHYT... (Điều 22 - Luật BHYT).

Duy Hưng
.
.