Sai sót chết người ở những phòng thử nghiệm dịch bệnh

Một sai sót hết sức ngớ ngẩn dẫn đến việc vi khuẩn bệnh than được gửi từ một cơ sở của chính phủ đến các phòng thí nghiệm khác trên khắp nước gây nguy hiểm lây nhiễm cho các nhà khoa học. Sự hư hỏng không được phát hiện kịp thời cũng tiềm ẩn nguy cơ lây nhiễm cho các nhà khoa học.

Ví dụ như tại một phòng thí nghiệm an ninh tuyệt đối của Bộ Quốc phòng Anh (MOD), lỗ thủng được tìm thấy trong bộ quần áo bảo hộ cho các nhà khoa học nghiên cứu động vật nhiễm virus Ebola. Những tai nạn xảy ra hàng loạt đủ để chính quyền nước này tiến hành một loạt cuộc điều tra mở rộng.

Những nguy hiểm có thật từ sai sót của con người

Mạng lưới những phòng thí nghiệm an ninh nghiêm ngặt ở Anh được thiết kế để phục vụ công tác nghiên cứu các mầm bệnh có thể lây lan trong cộng đồng và gây bệnh nặng, trong đó một số tác nhân nguy hiểm chết người mà hiện nay chưa có vaccine hay phương pháp điều trị.

Một số tai nạn xảy ra do sự sai sót không thể tránh khỏi của con người, còn số khác do thiết bị hay quần áo bảo hộ đã cũ. Trong khi đó, những tai nạn được đánh giá là nghiêm trọng nhất sinh ra từ chuỗi sai lầm phạm phải liên tiếp và thường được phát hiện muộn.

Tài liệu của HSE mô tả có ít nhất 116 tai nạn và 75 cuộc điều tra được hoàn tất từ tháng 4/2010 đối với các phòng thí nghiệm xử lý mầm bệnh nguy hiểm bị thất thoát ra cộng đồng dân cư. Một số cuộc điều tra vẫn đang tiến hành nhưng HSE từ chối tiết lộ chi tiết về những vụ có thể dẫn đến sự truy tố.

Một nhà nghiên cứu đang phân tích sự lây nhiễm của virus và vi khuẩn trong phòng thí nghiệm Porton Down thuộc MOD, ở Wiltshire.

Một số tai nạn gây lo ngại nhất xảy ra tại Cơ quan Nghiên cứu Thú y và Sức khỏe động vật (AHVLA) ở hạt Surrey, miền Nam nước Anh.

Trong một vụ việc, nhóm nhà khoa học gửi nhầm các mẫu vi khuẩn bệnh than vẫn còn sống đến Phòng thí nghiệm thuộc AHVLA quản lý ở gần đó cũng như đến York và Belfast. Họ nhầm tưởng đó là những lọ chứa mẫu vi khuẩn vô hại có thể giết chết bằng nhiệt!

Ở York và Belfast, lọ chứa mẫu vi khuẩn được bảo quản khép kín, nhưng các nhà khoa học tại cơ sở địa phương của AHVLA đã mở nó trong điều kiện kém an toàn. Sai lầm chết người tại một trong những phòng thí nghiệm của AHVLA được coi là một trong những tai nạn sinh học nghiêm trọng nhất những năm gần đây.

Các chuyên gia kết luận tai nạn xảy ra do nhiều yếu tố khác nhau: sự quản lý yếu kém, sự huấn luyện chưa đầy đủ, thiếu tôn trọng những quy định an toàn và cả sai lầm khó tránh khỏi của con người.

Sự cố vi khuẩn bệnh than "đi lạc" xảy ra vào tháng 5/2012 và ngay lập tức phòng thí nghiệm bị buộc đóng cửa. Cuộc điều tra của HSE tìm thấy 2 nhà khoa học bị phơi nhiễm vi khuẩn bệnh than nhưng may mắn là cả hai đã được tiêm vaccine nên không ai ngã bệnh.

Tai nạn ở hệ thống phòng thí nghiệm của AHVLA gần giống với sai lầm xảy ra trong tháng 6/2014 ở Mỹ gây chú ý dư luận toàn cầu. Đội ngũ nhà khoa học phòng thí nghiệm an ninh cực kỳ nghiêm ngặt thuộc Trung tâm Kiểm soát và Phòng chống Dịch bệnh Mỹ (CDC) ở thành phố Atlanta, bang Georgia, chưa giết chết hoàn toàn số vi khuẩn bệnh than mà đã gửi chúng đến các phòng thí nghiệm khác.

Sau khi vụ việc được báo cáo, lãnh đạo CDC Tom Frieden trình bày trước một ủy ban giám sát Hạ viện Mỹ rằng tai nạn này thật sự là một "hồi chuông cảnh tỉnh". Đây không phải là lần đầu tiên AHVLA phạm một số sai lầm chết người.

Năm 2013, một cơ sở của AHVLA bị đóng cửa do phạm 9 sai sót dẫn đến việc một số nhà khoa học bị phơi nhiễm vi khuẩn còn sống Mycobacterium bovis - tác nhân gây bệnh lao nơi gia súc nhưng cũng có thể lây sang cho người.

Khu vực lây nhiễm trong Viện Nghiên cứu Y Khoa Quốc gia Anh, thuộc CL4.

Từ năm 2009 đến năm 2011, cơ sở này đã gửi tổng cộng 3.700 mẫu vi khuẩn đến nhiều nơi khác mà các nhà quản lý không hề biết chúng còn sống hay đã chết!

Giáo sư Richard Ebright - chuyên gia an toàn sinh học Đại học Rutgers, bang New Jersey, Mỹ - nhận định: "Những tai nạn ở AHVLA không phải là một sai lầm, mà đúng hơn là một chuỗi sai lầm không thể tha thứ. Bởi lẽ đó là những sai sót hết sức cơ bản song tiềm ẩn nguy cơ cực kỳ nghiêm trọng".

Giáo sư Brian Spratt, chuyên gia bệnh nhiễm trùng Đại học Hoàng gia London, cũng chia sẻ mối quan ngại của Ebright: "Điều khiến tôi cảm thấy sốc nhất là tai nạn xảy ra trong những cơ sở được đánh giá là an toàn cao". Từ tháng 10/2014, AHVLA được đổi tên thành Cơ quan Y tế Thực vật và Động vật - APHA.

Mức độ an toàn trong mạng lưới phòng thí nghiệm ở Anh và giải pháp

Các phòng thí nghiệm nghiên cứu dịch bệnh nguy hiểm ở Anh được phân loại theo mức độ ngăn chặn nguy hiểm (CL) đánh số từ thấp đến cao. Hệ thống phòng thí nghiệm CL1 và CL2 làm việc với vi khuẩn lành tính.

Các mầm bệnh nguy hiểm hơn - như là tác nhân gây bệnh than, bệnh dịch và bệnh dại - được giữ tại cơ sở CL3 an toàn hơn. Các vi khuẩn cực kỳ nguy hiểm và thường có nguồn gốc từ nước ngoài - như là Ebola, Marburg và Lassa - phải được xử lý trong hệ thống CL4. Những vi khuẩn cực độc này có khả năng giết người, dễ lây lan và thường không chữa trị được.

Trong khi đó, các tai nạn lại xảy ra tại hệ thống CL3 và CL4! Nước Anh có khoảng 600 phòng thí nghiệm cấp độ CL3. Trong đó các cơ sở CL4 nằm tại 9 địa phương ở Anh, bao gồm: Viện Nghiên cứu Y khoa Quốc gia (NIMR), nơi nghiên cứu cúm gia cầm và đại dịch; và Phòng thí nghiệm Porton Down thuộc MOD, nơi nghiên cứu Ebola và các mầm bệnh nguy hiểm khác có thể sử dụng làm vũ khí sinh học.

Tài liệu HSE tiết lộ phòng thí nghiệm an ninh cực kỳ nghiêm ngặt là Viện Pirbright (trước là Viện Y tế Động vật) ở Surrey từng nhận 8 quyết định đóng cửa từ tháng 4/2010 vì phạm sai lầm. Cơ sở này là trung tâm hàng đầu thế giới về nghiên cứu virus từ động vật, bệnh lở mồm long móng ở gia súc và các dạng bệnh nhiễm trùng khác.

Cơ quan Nghiên cứu Thú y và Sức khỏe Động vật ở Weybridge, Surrey.

Viện Pirbright từng có một vết nhơ khó rửa - đó là sự bùng phát bệnh lở mồm long móng vào năm 2007 và sau đó truy tìm được nguồn gốc lây bệnh từ ống dẫn nước nơi này! Sau sự cố, Ủy ban Công nghệ và Khoa học Hạ viện Anh cho mở cuộc điều tra đối với các phòng nghiên cứu thí nghiệm ở nước này.

Tuy nhiên, những sai sót suýt gây ra tai nạn lại là chuyện thường ngày ở Viện Pirbright. Tháng 4/2014, Ban giám đốc Viện Pirbright bị buộc tội vi phạm 8 quy định an toàn liên quan đến những cuộc thí nghiệm nghiên cứu bệnh lở mồm long móng.

Những tai nạn xảy ra trong tháng 11/2012 và tháng 1/2013, khi đó hệ thống quạt thông gió dùng để giữ cho phòng thí nghiệm luôn ở mức áp suất quy định - nhằm tránh cho virus bị thoát ra ngoài - đã bị thay đổi.

Nhưng, may mắn tai nạn này không làm thất thoát virus. Sau đó, Viện Pirbright tiếp tục phạm thêm nhiều sai sót khác. HSE điều tra thấy có ít nhất 4 sự cố nữa ở Pirbright buộc dẫn đến quyết định truy tố Ban giám đốc Viện Pirbright.

Giáo sư Brian Spratt nói rằng: "Sự cố hệ thống thông gió trong cơ sở nghiên cứu động vật lớn ở Pirbright tiềm ẩn nguy hiểm cực kỳ. Nếu virus bệnh lở mồm long móng từ gia súc bị nhiễm thoát ra bên ngoài, thì sự lây nhiễm cho gia súc ở các trại chăn nuôi gần đó là hoàn toàn có thể xảy ra".

Trong khi đó, giới lãnh đạo Viện Pirbright cho rằng những nghiên cứu của họ mang lại nhiều lợi ích to lớn. Họ cũng tuyên bố Viện Pirbright đóng vai trò cốt yếu trong kiểm soát và tiêu diệt các bệnh do virus có thể lây truyền từ thú nuôi sang người.

Đội ngũ nhà khoa học của Pirbright cũng đóng vai trò quan trọng trong sự chấm dứt dịch bệnh dịch tả trâu bò gọi là rinderpest giúp các quốc gia châu Phi tiết kiệm được khoảng 1 tỉ bảng Anh một năm để xử lý nó.

Viện Pirbright giúp tạo ra các vaccine phòng bệnh lở mồm long móng an toàn hơn với giá rẻ hơn và giúp nước Anh tiết kiệm được 500 triệu bảng Anh một năm sau khi tiêu diệt được bệnh dịch "lưỡi xanh" (Bluetongue, hay còn gọi là dịch sốt cừu) vào năm 2007. Tuy nhiên, Ban lãnh đạo Viện Pirbright cũng thừa nhận họ "có những điểm yếu trong khu vực hoạt động và đã có biện pháp khắc phục để bảo đảm tai nạn không lặp lại".

Đại diện Viện Pirbright cũng nhấn mạnh: "Viện hoạt động trong môi trường phức tạp và được kiểm soát nghiêm ngặt. Đội ngũ nhà khoa học luôn được khuyến khích báo cáo những tai nạn trong nội bộ để giúp chúng tôi có được bài học mà cải thiện. Bất cứ sự thất thoát hay rò rỉ nào, hay vấn đề tác động đến các hệ thống an ninh sinh học nhiều tầng, đều được báo cáo đến bộ phận điều tiết để được xếp hạng là sự cố nguy hiểm".

Sau sự cố trên, cơ sở nghiên cứu virus từ động vật ở Viện Pirbright được di dời đi  nơi khác. Nhưng, giáo sư Richard Ebright vẫn lo ngại bởi vì các tai nạn xảy ra do yếu tố con người cho nên việc di dời cơ sở không giải quyết được gì.

Giáo sư Richard Ebright lập luận: "Khi mà cơ cấu quản lý vẫn giữ nguyên thì những vấn đề tương tự sẽ tái diễn. Chúng ta có thể đóng cửa cơ sở, chuyển nó sang nhiệm vụ khác hoặc xây dựng lại nhưng tất cả phải bắt đầu với một bộ phận quản lý mới. Chính các nhà quản lý để tai nạn xảy ra cho nên phải có trách nhiệm giải trình".

Mẫu virus Ebola có dạng sợi.

Có một yếu tố tác động đến con số những vụ báo cáo tai nạn là nhà khoa học sẽ được đối xử như thế nào sau khi soạn báo cáo. Sự trừng phạt khiến cho nhiều người cố che giấu những sai lầm và từ đó dẫn đến hậu quả là những bài học đắt giá không được biết đến.

Tom Inglesby, Giám đốc An ninh y tế Trung tâm Y khoa Đại học Pittsburgh (Mỹ), phát biểu: "Điều vô cùng quan trọng là không nên kết tội các nhà khoa học nếu sự cố tai nạn hay suýt gây tai nạn xảy ra. Chính phản ứng trừng phạt gây sức ép khiến báo cáo không được lập. Trong những môi trường an ninh khác, ví dụ như an toàn hàng không, phi công sẽ bị phạt nặng nếu không báo cáo sự cố suýt gây nguy hiểm, nhưng họ sẽ không bị phạt nếu tự nguyện báo cáo".

Năm 2013, HSE điều tra 2 tai nạn tại phòng thí nghiệm Porton Down. Cả hai tai nạn đều liên quan đến bộ đồ bảo hộ bị thủng, trong đó một vụ xảy ra trong khu vực nhốt những con khỉ đuôi sóc bị nhiễm virus Ebola. Sau khi nhận được báo cáo, những bộ đồ bị hư hỏng đều được thay thế.